Você marcou o exame, o médico pediu o procedimento e, na hora de usar o plano, veio a negativa. Sem explicação clara, sem prazo e com a sensação de que ninguém vai te ouvir. A boa notícia é que existe um caminho oficial para contestar essa decisão, e ele começa muito antes de qualquer processo judicial.
Resposta rápida
- Peça a negativa por escrito, com o motivo específico da operadora.
- Confira se o procedimento está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou se há outro fundamento médico e legal para a cobertura.
- Reúna os documentos (carteirinha, contrato, laudo médico, negativa) antes de reclamar.
- Registre a reclamação nos canais de atendimento ao consumidor da ANS, que pode intermediar o caso diretamente com a operadora.
- Sem solução, os próximos passos são o Procon ou o Judiciário, e casos urgentes às vezes contam com respostas judiciais mais rápidas.
Por que a negativa por escrito vem primeiro
Antes de qualquer reclamação, você precisa de um documento que mostre, preto no branco, o que a operadora recusou e por quê. Negativa verbal, por telefone ou por mensagem de aplicativo sem registro formal, é difícil de provar depois. Peça a justificativa por escrito, seja por e-mail, carta ou dentro do aplicativo do plano, e guarde o comprovante de quando ela foi enviada.
Esse documento é a base de tudo o que vem a seguir: sem ele, fica mais difícil argumentar com a operadora, com a ANS ou, se for o caso, na Justiça.
O procedimento está no Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista de exames, consultas, cirurgias e tratamentos que a ANS considera de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, respeitando o tipo de contrato (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia) e prazos de carência, quando aplicáveis. Antes de reclamar, vale conferir:
- Se o procedimento pedido pelo médico está listado no Rol vigente.
- Se há alguma carência em andamento que justificaria, ao menos temporariamente, a recusa.
- Se o seu contrato tem alguma cláusula específica sobre o tipo de atendimento negado.
Mesmo quando o procedimento não está no Rol, isso não encerra a discussão. A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13) que o Rol é a “referência básica” e que um tratamento prescrito fora dele deve ser autorizado quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de um órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.
Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF fixou que a cobertura fora do Rol depende de cinco requisitos cumulativos:
- prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- a ANS não ter negado expressamente a inclusão do tratamento no Rol, nem estar avaliando um pedido de inclusão;
- não existir alternativa terapêutica adequada no Rol para a condição do paciente;
- eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas de alto nível, como ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise;
- registro na Anvisa.
Por isso, nesses casos, um laudo médico detalhado, explicando por que o procedimento é necessário e por que as opções do Rol não servem, é a peça mais importante do pedido. Em caso de dúvida, procure um advogado ou a Defensoria Pública.
Documentos para reunir antes de reclamar
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Negativa por escrito, com o motivo | Prova o que foi recusado e por quê |
| Carteirinha do plano | Identifica o beneficiário e a operadora |
| Contrato ou manual do beneficiário | Mostra a segmentação e as regras contratadas |
| Laudo ou pedido médico detalhado | Justifica a necessidade clínica do procedimento |
| Comprovantes de pagamento das mensalidades | Mostra que o plano estava em dia |
Quanto mais organizado estiver esse conjunto, mais rápido tende a ser o atendimento, seja pela operadora, pela ANS ou por qualquer outra via.
Como funciona a reclamação na ANS
A reclamação na ANS passa pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Assim que você termina o cadastro, a operadora recebe automaticamente a sua reclamação e passa a ter prazo para resolver, antes de a agência abrir um processo administrativo:
| Tipo de demanda | Exemplos | Prazo da operadora |
|---|---|---|
| Assistencial | Negar consulta, exame, terapia, cirurgia ou internação; exigir carência sem motivo | Até 5 dias úteis |
| Não assistencial | Contrato, mensalidade, reajuste, contratação, cancelamento, inclusão de dependente | Até 10 dias úteis |
Além disso, a operadora tem 10 dias úteis para responder à ANS sobre a reclamação. Os prazos e exemplos são os da página oficial da ANS sobre a NIP.
Para registrar a reclamação, tenha em mãos os documentos já mencionados e descreva o caso de forma objetiva: o que foi pedido, o que foi negado, quando e com qual justificativa.
Se a ANS não resolver: Procon e Justiça
Quando a intermediação da ANS não é suficiente para destravar o atendimento, existem outros caminhos, que não são excludentes entre si:
- Procon: recebe reclamações de consumo em geral, incluindo planos de saúde, e pode notificar a operadora e mediar uma solução.
- Judiciário: em casos de urgência médica, é possível pedir uma liminar, ou seja, uma decisão provisória que obrigue a operadora a autorizar o procedimento rapidamente, enquanto o processo segue seu curso. Isso não é garantia de resultado favorável: cada juiz analisa as provas do caso concreto, e a decisão depende da documentação médica apresentada.
Se o seu caso envolver urgência real (risco à vida, agravamento rápido do quadro), vale procurar um advogado ou a Defensoria Pública o quanto antes, em paralelo à reclamação administrativa, e não depois de esgotar todas as outras vias.
Exemplo fictício, só para ilustrar o raciocínio
Para deixar mais claro como as peças se encaixam, veja um caso fictício, sem relação com nenhuma situação real:
| Etapa | Situação (exemplo fictício) |
|---|---|
| Pedido médico | Exame de imagem específico, com laudo justificando a urgência |
| Negativa da operadora | E-mail alegando que o procedimento “não consta no plano contratado” |
| Conferência do Rol | Procedimento consta no Rol vigente para a segmentação do contrato |
| Reclamação na ANS | Registrada com laudo, negativa e carteirinha anexados |
| Resultado (hipotético) | Operadora reavalia o caso durante a intermediação da ANS |
Esse exemplo é apenas didático. O desfecho real de cada reclamação depende dos documentos, do contrato e da análise da operadora e, se for o caso, da ANS ou da Justiça.
Se o problema não for uma negativa de plano de saúde, mas sim de um sinistro de seguro em geral, o passo a passo é parecido em espírito, mas segue outro canal: veja seguradora negou o sinistro: como recorrer.
Erros comuns
- Aceitar a negativa só verbalmente, sem pedir o motivo por escrito.
- Não conferir se o procedimento está no Rol vigente antes de reclamar.
- Reclamar sem laudo médico, quando o caso depende de justificativa clínica.
- Deixar para procurar ajuda jurídica só depois de esgotar tudo, mesmo em casos urgentes.
- Perder o comprovante de quando a negativa e a reclamação foram registradas.
Em resumo
Negativa de cobertura não é a palavra final. O caminho costuma ser: negativa por escrito, conferência do Rol e da situação contratual, documentação organizada e reclamação nos canais de atendimento da ANS, que intermedia diretamente com a operadora pela NIP, com prazo de até 5 dias úteis para negativas de cobertura. Se isso não resolver, o Procon e o Judiciário seguem disponíveis, com atenção especial a casos de urgência, em que uma liminar pode acelerar o desfecho, sem que isso represente uma garantia de resultado.
Nota editorial
Este texto foi escrito com apoio de IA e revisado por Gustavo Leite, com base nas informações públicas da área do consumidor da ANS. Os prazos da NIP vêm da página oficial da ANS sobre a Notificação de Intermediação Preliminar, a regra de cobertura fora do Rol vem da Lei 14.454/2022, e os requisitos do STF, do acórdão da ADI 7265. Este conteúdo é educativo, não garante nenhum resultado de reclamação ou processo, e não substitui a orientação de um advogado ou de um profissional de saúde.
Atualizado em 04/10/2026: incluídos os prazos oficiais da NIP (5 dias úteis para demandas assistenciais e 10 para as não assistenciais), a regra da Lei 14.454/2022 para cobertura fora do Rol e os cinco requisitos fixados pelo STF na ADI 7265 (18/09/2025). Removida a afirmação, sem dado, de que “muitas negativas são revertidas” na NIP.